Juliana Diniz é Ginecologista e Obstetra pela UNICAMP, e especialista em endoscopia ginecológica. Ela é professora de vários cursos da SIMM e está com a gente desde o começo. Além de GO brilhante, é uma baita clínica, e manda muito bem em emergências!
Aqui ela te mostra como atende uma paciente se queixando de sangramento vaginal aumentado! Confira os highlights aqui:
Abordagem inicial
Passo 0: Avaliar sinais vitais / estabilidade
Anamnese específica:
– Data da última menstruação – Sangramento na gestação muda tudo!
– Método anticoncepcional? Não exclui gestação, mas muda a abordagem
– Quantificar – Quantos absorventes e por quantos dias?
– Comparar com a menstruação habitual: Todo mês é assim? Mudou recentemente?
– Comorbidades / coagulopatias
– Medicações em uso
Beta-HCG para todo mundo com sangramento vaginal!
– De novo: Gestação muda tudo!
– Pode ser qualitativo (ex: o de urina, ou o de sangue que dá só positivo/negativo) ou quantitativo
– O quantitativo ajuda no diagnóstico diferencial
– Quando o B-HCG está > 1500-2000, a gestação já está “avançada” e o saco gestacional deve estar visível no útero. Se B-HCG nesses níveis e não há saco gestacional dentro do útero, pensar em complicações, como gestação ectópica.
Outra dica, o B-HCG deve dobrar (mais ou menos) a cada 48h. Então se está aumentando muito devagar, tem algo de errado nesta gestação
– Timing do exame
– A partir do primeiro dia de atraso menstrual o teste costuma ser bem confiável
– A partir do primeiro dia de atraso menstrual, o Beta-hcg já costuma ser positivo, porém principalmente em pacientes com ciclo menstrual irregular podem ocorrer falso negativo
– Na suspeita de gestação com teste negativo, repetir o exame em uma semana
– O exame de sangue é mais sensível que o urinário
Principais causas de sangramento vaginal
Gestante / B-HCG positivo no PS
Ameaça de aborto e abortamento: retido/ completo/ incompleto/ infectado
– Gestação ectópica: Local mais frequente: tuba uterina. Dor intensa quando há ruptura da tuba, sangramento é intra-abdominal. O sangramento vaginal é discreto, ocorre por reação de Arias-Stella (proliferação do endométrio por alterações hormonais)
– Menacme não gestante
– Miomas e pólipos → Costuma ser mais crônico/subagudo
– Adenomiose → Infiltração da parede do útero pelo endométrio, também mais crônico/subagudo
– Endometriose → Mais cólica e dispareunia, mas pode ter sangramento aumentado
– Relação sexual com trauma → Ex: Lesão de fundo de saco
– Sangramento uterino disfuncional → Imaturidade hormonal (é um ciclo anovulatório, estrógeno > progesterona, levando a proliferação do endométrio sem efeito estabilizador da progesterona, leva a sangramento maior)
– Neoplasias: colo, endométrio
– Pacientes pós-menopausa
– Atrofia, uso de TRH e neoplasias
Exames complementares
Ultrassom se disponível
Não virgem → Transvaginal
Virgem → Via abdominal
Pode achar alterações estruturais como miomatose, adenomiose, etc. Ajuda também no diagnóstico de gestação
Hemograma + B-HCG
O mais importante é descartar gestação nessas pacientes.
Se suspeita de coagulopatia, alteração hepática ou renal, pedir também coagulograma, u, Cr, TGO e TGP
Tratamento sindrômico
AINEs
Tanto faz qual (diclofenaco, ibuprofeno, cetoprofeno, ácido mefenâmico, etc)
Ex: Diclofenaco 50mg 8/8h 3-5 dias
Transamin
Antifibrinolítico
500mg VO 8/8h 3 dias
O comprimido é de 250mg (tomar 2cps 8/8h por 3 dias)
Hormônios
Mais complexo para o não ginecologista
Preferir as alternativas acima na maioria dos casos
Avaliar as contraindicações
Se não houver contraindicações, exemplo: Ciclo 21, 1cp 12/12h nos primeiros 2-5dias, ao reduzir sangramento tomar 1cp por dia nos dias subsequentes por mais 1 semana ou até acabar a cartela
Novamente, em uma avaliação no pronto socorro a prescrição de fármacos não hormonais para uma primeira consulta com essa queixa é mais fácil, na alta orientar a paciente agendar seguimento com ginecologista
