Fritada: Pedro e o TCE que Rebaixou

Dr. Pedro Bustamante é intensivista e ex-preceptor da medicina intensiva do HC-FMUSP e diarista da UTI do trauma da mesma instituição!

Nesse episódio ele vai te mostrar como ele maneja um paciente com TCE e hipertensão intracraniana. Se liga nos highlights aqui abaixo:

Abordagem inicial

• TCE é trauma!! Começar pelo ABCDE
• A: Conversa e vê se via aérea está patente. Checa se cervical está protegida / colar cervical!
• B: Avaliar se está confortável ou dispneico, com esforço respiratório. Avalia como está saturação, frequência respiratória.
• C: Avaliar PA, saturação, perfusão periférica, estabilidade da pelve, procurar sangramentos não aparentes imediatamente
• D: Avaliar o neurológico, pupilas, movimentação, Glasgow.
• E: Expor e procurar lesões osteomusculares, avaliar extremidades

• História AMPLA
  • Avaliar mecanismo do trauma
  • Medicações de uso contínuo
  • Passado médico
  • Last meal
  • Alergias

Avaliar a manutenção do colar cervical

• Canadian C-Spine, NEXUS…
• São critérios para avaliar se o colar cervical pode ser removido ou se exame de imagem é obrigatório
• Paciente que não está totalmente acordado ou sob efeito de drogas, não permite remoção imediata do colar, pois ele não pode avaliar a presença de dor
• Na dúvida, mantém o colar e faz imagem!
• Habitualmente TC de cervical é o exame de escolha

Sistematização para avaliar a TC de crânio no trauma

• Avaliar se há algo “extremo” – Grandes sangramentos, grandes desvios de linha média
• Avaliar o subcutâneo – Procurar o local do trauma direto. Na topografia do trauma direto e na região do contragolpe (área exatamente oposta) são os locais de maior atenção. No local do trauma tem mais fratura de crânio, no local do contragolpe tem mais contusão e HSA.
• Procurar na janela óssea fratura de crânio
• Dar uma janelada para avaliar melhor sangramentos extra-axiais (deixar o parênquima um pouco mais escuro que o normal)

TCE – Paciente começou a rebaixar

• Sempre fazer TC para avaliar catástrofes
• O paciente pode rebaixar após algumas horas… Pode ser LAD (lesão axonal difusa), edema… O edema pode evoluir ao longo dos primeiros dias! Muito cuidado com traumas de alta energia
• Reavaliar o ABCDE. Muito possivelmente o paciente precisa de proteção de via aérea!

• Cuidados básicos do neurocrítico (“pacote básico”… “Soft pack”)
  • Cabeceira a pelo menos 30-45 graus
  • Facilitar retorno venoso (jugular livre, cabeça centrada)
  • SatO2 > 92%
  • PA adequada (ver abaixo)
  • Cateter central no TCE é “baixo” – Ir para a femoral, evitar invadir a jugular para evitar atrapalhar a drenagem venosa
  • Manter sódio na metade superior da normalidade (140-145)
  • pCO₂ próximo do limite inferior (normocapnia perto de 35)
  • Controle de temperatura (alvo em torno de 36 graus, com uso de colchão térmico se necessário)

• Meta de PA no TCE
  • Super controverso!
  • Tentar manter perfusão com PAM > 80 e PAS > 110… No paciente que não tem cateter de PIC para monitorizar invasivamente (a maior parte dos pacientes no PS)

Avaliando hipertensão intracraniana

• Bainha de nervo óptico
  • Avaliada com USG à beira do leito
  • Pode ajudar ao avaliar variações “para cima”… Bainhas aumentadas sugerem HIC
  • Ela é ruim para seguimento em quem já tem diagnóstico (uma vez que ela “aumenta”, ela não volta ao normal rapidamente)

• Doppler transcraniano
  • Demanda treinamento e permite seriar medidas

• Avaliação clínica
  • Glasgow e pupilas
  • Lentificação do reflexo, anisocoria
  • Rebaixamento (objetivamente: Queda de 2 pontos no Glasgow)
  • Postura patológica

• Se houve piora em algum dos critérios acima  → Nova TC e progride o tratamento!

Tratamentos para hipertensão intracraniana

• Intubação e sedação
  • Paciente sem monitorização com PIC, pode-se ser mais agressivo e sedar para RASS -4 a -5
  • Preferência por propofol – É mais rápido para permitir despertar do paciente

• Ventilação e alvo de CO₂
  • Hipocapnia causa vasoconstrição cerebral → Menos sangue no SNC reduz a pressão intracraniana, mas diminui o fluxo cerebral, podendo fazer isquemia
  • É uma medida efetiva, mas é danosa a médio prazo.
  • Pode ser útil como medida de ponte para outro tratamento.
  • Alvo de CO₂ inicial em torno de 35 (normocapnia tendendo ao limite inferior da normalidade)
  • Pode guiar pelo etCO₂ (CO₂ expirado na capnografia) após avaliar o gap de CO₂ em comparação com a gasometria arterial

• Terapia osmótica
  • “Salgadão” (NaCl hipertônico) ou manitol
  • Salgadão é mais prático do que o manitol na maioria das vezes. Manitol é diurético e pode levar a diurese excessiva, com depleção volêmica e confusão com diabetes insipidus em alguns casos (pacientes com TCE podem evoluir com DI). Além disso, a segurança do manitol é monitorizada por medidas de osmolaridade, que é mais difícil de ser realizada no dia-a-dia.
  • O NaCl hipertônico é monitorizado pelo sódio, facilmente disponível

• Maneiras de se montar o “salgadão”
  • NaCl 20%, 30-40ml, endovenoso em gotejamento (administrar em torno de 15 minutos)
  • Alternativa para periférico: Diluir um pouco – Pega os mesmos 30-40ml de NaCl 20% e dilui em 100ml de SF0,9%… Administra também em 15 minutos.

• Monitorização de perto!
  • Glasgow, pupilas, posturas patológicas

• Medidas “avançadas”
  • Craniectomia descompressiva – Muito controverso! Reduz mortalidade mas é difícil de avaliar se há ganho de funcionalidade no futuro.
  • Tiopental, hipotermia… São medidas não habituais e não devem ser feitas de rotina

Indicações de PIC no TCE

• TCE grave (Glasgow < 8) ou TC alterada
• Outra possível indicação – TC normal, mas com 2/3 critérios – Idade > 40 anos, postura patológica, PAS < 90 mmHg

Como usar PIC quando disponível

• Avaliar duas coisas:
  • Valor da PIC (corte para HIC è 22 mmHg)
  • Curva da PIC → Em paciente com HIC há redução da complacência intracraniana, há mudança no padrão habitual da curva de PIC

• Pressão de perfusão cerebral (PPC)
  • PAM – PIC
  • Quanto menor a PAM, menor a pressão de perfusão. Quanto maior a PIC, menor a pressão de perfusão.
  • Pacientes não monitorizados a tendência é deixar a PAM em torno de 80 mmHg.
  • Em pacientes monitorizados, pode-se guiar a PAM para manter PPC em torno de 60-65 (guiar pela PIC)

• A PIC pode ser intraventricular ou não. Quando é intraventricular, ela é uma DVE (derivação ventricular externa).
  • Em pacientes com DVE é possível aumentar a drenagem de líquor para melhorar a PIC e a PPC